SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

                

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN BANDUNGAN

KANTOR DESA KODASERA

JL. Raya Kodaserar No. 01   Kode Pos 45456

 

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor : 474.2/           /  Ds /         /2011

       Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Beusi  Kecamatan Bandungan Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :

      

Nama lengkap            :  .........................................................................................................

Bin                                                :  .........................................................................................................

Tempat & Tgl, lahir   :   ........................................................................................................

A g a m a                     :  .........................................................................................................

Pekerjaan                    :  .........................................................................................................

Status                           :  .........................................................................................................

         A l a m a t                    :   Blok ................  RT......... RW...........  Desa Beusi  Kecamatan Bandungan

                                           Kabupaten Majalengka.

Akan menikah dengan seoarang perempuan :

Nama lengkap            :  .........................................................................................................

Bin                ti                              :  .........................................................................................................

Tempat & Tgl, lahir   :   ........................................................................................................

A g a m a                     :  .........................................................................................................

Pekerjaan                    :  .........................................................................................................

Status                           :  .........................................................................................................

         A l a m a t                    :   Blok ................  RT......... RW...........  Desa Beusi  KecamatanBandungan

                                           Kabupaten Majalengka.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Beusi , ......................................

         Tanda Tangan Yang Bersangkutan                                      Kepala Desa  Beusi

          (.......................................................)                                         SIAPA YA?